¿Te has puesto a pensar cuántas veces al día toses y con qué frecuencia? ¿Te has preguntado cuáles son las causas y cuáles son los procesos a los que se somete tu cuerpo cada vez que esto pasa? En este artículo te daré a conocer las causas, los mecanismos involucrados y el posible tratamiento para la tos cuando esta ya se considera crónica.
En artículos anteriores de Saber Más, hemos hablado de otros procesos fisiológicos, aparentemente simples, como el hipo y los estornudos; ahora, nos topamos con la tos que también parece algo simple, pero no lo es del todo.
Empezamos definiendo ¿Qué es la tos?
Se dice que la tos es un reflejo respiratorio protector, un mecanismo para limpiar la vía respiratoria superior, que puede ser (o no) un síntoma de enfermedad, y también se puede producir de manera (o no) voluntaria. En el caso de la tos como reflejo, esto es resultado de la presencia de material irritante, o excesiva secreción en la vía como consecuencia, por ejemplo, del cigarro o de los cambios bruscos de temperatura. El nervio vago es el que contiene la mayor parte de la inervación para la tos, lo que explica la tos cuando hay una irritación en el oído, sin embargo, hay otros nervios.
La tos puede ser iniciada desde la laringe, la tráquea y los bronquios más grandes, particularmente en las bifurcaciones de las vías respiratorias, pero no por la estimulación de los bronquios más pequeños, bronquiolos y alvéolos. Esto podría ser evolutivo, ya que los flujos de aire luminales y las velocidades que pueden generarse en vías respiratorias más pequeñas, sería demasiado bajo para producir un flujo turbulento y fuerzas de cizallamiento para una limpieza eficaz de las vías respiratorias.
La tos puede ser inducida por estimulación mecánica o química, por lo que están involucrados mecanosensores y quimiorreceptores. Los mecanosensores son fibras mielinizadas que se clasifican en receptores de adaptación rápida y receptores de adaptación lenta, en función de su patrón de adaptación a la inflación pulmonar. Se localizan en las vías aéreas intrapulmonares y parénquima pulmonar, y responden principalmente a estímulos mecánicos o cambios en el pH. Los estímulos mecánicos incluyen deflación pulmonar, vibración, broncoconstricción, contracción del músculo liso, vasodilatación, edema y cuerpos extraños.
Tipos de tos
Basado en el reflejo de la tos, existe una clasificación poco común a partir de los grados en los que se da el proceso, y estas pueden ser: eutusia (normal), hipertusia (sensibilizado), hipotusia (insensibilizado), distusia (patológica) y atusia (ausente), aunque esto supone el reconocimiento de distintas características para la tos normal y anormal. La sensibilidad del reflejo de la tos se evalúa mediante pruebas de provocación, con la inhalación de una sustancia tusiva como capsaicina, ácido cítrico y ácido tartárico, o por la inhalación de agua destilada ultrasónica (niebla). Sin embargo, se puede aumentar la respuesta a las sustancias de ensayo de provocación dentro del rango normal, por lo tanto, se superpone con la tos normal.
Se dice que las mujeres tienen un rango bajo dentro de la clasificación, esto podría deberse a la altura, la función pulmonar, los factores hormonales, la cantidad y la actividad de los receptores y canales de membrana, la hipersensibilidad y la disfunción laríngea, o incluso por factores sociales, conductuales y ambientales. Clínicamente, las mujeres presentan con mayor frecuencia tos crónica que los hombres, particularmente cuando están en posmenopausia.
Hay evidencia que demuestra un control supramedular en la tos, ya que en humanos puede ser producida voluntariamente y parcialmente suprimida. En individuos sanos, la tos voluntaria activa áreas de la corteza que también se activan de forma voluntaria con la respiración. Imágenes de un cerebro funcional revelan que varias regiones del cerebro se activan durante el funcionamiento voluntario o cognitivo de la tos y la supresión de esta.
La vía motora de la tos se puede definir como una secuencia de movimiento de las fases inspiratoria, compresiva y expulsiva. Algunos autores han apoyado la presencia de una fase adicional que sigue la espiratoria y que se llama la fase de cese o relajación, pero esto rara vez se usa.
En la fase inspiratoria la laringe y los abductores abdominales abre la glotis, mientras que los músculos inspiratorios se contraen para expandir el tórax y generar un volumen inspiratorio alto. La expansión del tórax alarga las fibras musculares de la caja torácica, creando una buena relación longitud-tensión para su contracción. En la fase de compresión, los pliegues ventriculares se aducen y la epiglotis cubre la entrada de la laringe durante 0.2 segundos. Durante esta fase, los músculos espiratorios se contraen casi isométricamente y aumentan la presión subglótica, intraabdominal, intratorácica e intraalveolar. En la fase expulsiva (espiratoria) los cartílagos aritenoides abducen rápidamente la glotis abierta (0.2-0.4 segundos), los músculos espiratorios se contraen y comprimen dinámicamente las vías respiratorias, y el aire que pasa por la tráquea, laringe y cuerdas vocales produce el sonido característico de la tos, que también actúa como una huella de voz. Este movimiento genera una alta velocidad de flujo de aire que puede alcanzar los 28 000 cm por segundo (85 % de la velocidad del sonido).
Las teorías de la movilización de la mucosidad a través de la tos se han basado, principalmente, en principios mecánicos, en modelos in vitro y en animales. La efectividad de la tos para eliminar las secreciones de las vías respiratorias, se atribuye a la generación de un flujo de aire espiratorio adecuado y a la compresión dinámica de las vías respiratorias. El flujo de aire transfiere energía cinética a la capa mucosa de las vías respiratorias y, bajo condiciones específicas, puede generar movimiento de moco en la dirección del flujo de aire.
La tos es un síntoma respiratorio importante y común en todo el mundo y su impacto en los sistemas de salud y en las personas es profundo. La prevalencia de la tos varía según factores ambientales, genéticos y comorbilidades.
Se han sugerido distintos tipos de categorización de la tos; la clasificación de la tos como síntoma en función de su duración es común, aunque los umbrales de duración se seleccionan arbitrariamente. Según esto, la tos aguda dura menos de tres semanas, la tos subaguda dura de tres a ocho semanas y la tos crónica dura más de ocho semanas. Aun así, una revisión de la literatura identificó que la mayoría de los estudios sobre la tos crónica, utilizan el umbral de menor o igual a tres meses, menos frecuentemente usan mayor o igual a ocho semanas. La tos también es clasificada clínicamente como seca o húmeda, donde la tos húmeda o productiva es acompañada de esputo. Otras formas de clínicamente evaluar la tos como un síntoma, incluyen la frecuencia, la intensidad, gravedad e impacto asociado en la vida del paciente.
Es importante mencionar que la efectividad de los flujos de aire durante la tos, puede determinar la salud de pacientes con otras comorbilidades. Por ejemplo, pacientes con disminución de los flujos de aire respiratorio, como aquellos con debilidad muscular respiratoria, enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral amiotrófica o distrofia muscular de Duchenne), lesión de la médula espinal, o pacientes que están intubados y mecánicamente ventilados. Además, afecciones neurológicas como la enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular y la esclerosis múltiple también puede presentar tos reducida, debido al deterioro de la producción motora o problemas sensoriales. Estos individuos tienen un mayor riesgo de aspiración que puede dar como resultado mayor incidencia y producir neumonía.
El asma, la bronquitis, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, son causas frecuentes de tos en pacientes con radiografía de tórax normal. En los casos en que no exista causa identificable, la tos se denomina idiopática o refractaria; sin embargo, una variedad de enfermedades respiratorias presenta tos como síntoma cardinal, como el resfriado común, bronquiectasias (dilatación y destrucción de los grandes bronquios causados por inflamación y una infección crónica), fibrosis y enfermedades pulmonares intersticiales.
El concepto del síndrome de hipersensibilidad a la tos representa una alta sensibilización a la tos, donde las causas de la tos crónica no pueden ser explicadas por la presencia de un diagnóstico subyacente claramente establecido.
Entonces, ¿cuál es el tratamiento?
Las técnicas no farmacológicas para el control de la tos abarcan grupos de técnicas adaptadas a las necesidades del paciente. Por ejemplo, implican una mezcla de educación, control voluntario de la tos, higiene de la laringe y asesoramiento psicoeducativo con el objetivo de activar o restaurar un posible inhibidor disfuncional de la tos. También hay profesionales quienes brindan los tratamientos, generalmente fisioterapeutas capacitados o terapeutas del habla y del lenguaje. Más específicamente, los pacientes reciben educación sobre su condición y la hipersensibilidad del reflejo de la tos, de la capacidad de control voluntario y de los beneficios de evitar la tos repetida. Conciencia, identificación, evitar los desencadenantes de la tos y practicar el control de las ganas de toser, se basan en control supramedular la tos. La educación también incluye mejorar la comprensión y la anticipación de la urgencia de toser, así como la implementación de la tos técnicas de control, usando supresión o reemplazo. Técnicas de distracción como tragar, beber pocas cantidades de agua y chupar dulces, pueden cambiar la información sensorial y, por lo tanto, podría resultar en la inhibición de la tos.
La higiene de las cuerdas vocales reduce la irritación laríngea y mejora la hidratación, por lo que disminuye la estimulación de los receptores de la tos situados en la laringe. Asimismo, corregir la respiración disfuncional —adoptando un patrón de respiración nasal, relajando la respiración de la garganta, la respiración con los labios fruncidos y los ejercicios de las cuerdas vocales—, podrían ser apropiados para pacientes con disnea. Enfoques de apoyo psicológico en mejorar la aceptación de un método conductual, también podría aumentar la motivación para modificar comportamientos de sobre consciencia para reducir el estrés y la ansiedad. Además, se considera que es necesario establecer metas realistas en la práctica para el éxito del tratamiento.
Ahora ya conoces cuáles son los mecanismos y los motivos de la tos. En caso de tener alguna afección haya durado mucho, debes acudir con un especialista para tratarla.
Para Saber Más:
Domingo-Ribas C. y Sogo-Sagardía A. (2016). Tos crónica: viejos problemas, nuevas perspectivas. Revista de Asma, 1(3), 98-105. https://www.separcontenidos.es/revista3/index.php/revista/article/view/107
Spinou A. (2018). Non-pharmacological techniques for the extremes of the cough spectrum. Respir. Physiol. Neurobiol., 257, 5-11. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1569904817304226
Steinbach T. (2021). Bronquiectasias. MANUAL MSD. Versión para Profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/bronquiectasias-y-atelectasias/bronquiectasias
Rocío del Carmen Montoya-Pérez. Profesora e Investigadora del Instituto de Investigaciones Químico Biológicas, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
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