Estado nutricional en el paciente quirúrgico

Escrito por Karla Alejandra Ponce Vega y Ana Gabriela Campos Arroyo

El estado nutricional es la condición física presente en una persona como resultado del balance entre sus necesidades e ingesta de energía y nutrientes. Así mismo, la valoración del estado nutricional como indicador del estado de salud es un aspecto importante en la localización de grupos de riesgo con deficiencias y excesos dietéticos, que son factores de riesgo en muchas de las enfermedades crónicas prevalentes en la actualidad.

En el paciente quirúrgico, quien se somete a una cirugía u operación médica, el estado nutricional toma suma importancia debido a que se puede prevenir o mitigar el riesgo de complicaciones post operatorias.  Para comprender la importancia de la nutrición es en estos pacientes, hablaremos del estado nutricio en general.

Evaluación del estado nutricio

El estado nutricional podemos definirlo como el reflejo del estado de salud en una persona. El proceso para conocer el estado nutricional consiste en dos etapas, el cribado nutricional o tamizaje y una valoración nutricional objetiva.

Cribado nutricional: El cribado nutricional es el proceso por el cual se identifican las características que están asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la población general, además tiene como propósito diferenciar a los individuos que se encuentran en alto riesgo de problemas nutricionales o que presentan estado nutricional deficiente de los que se encuentran con buen estado nutricional.

Existen diferentes herramientas que permiten realizar el cribado nutricional como son la VGS, NRS-2002 y MUST. La VGS es un método rápido y sencillo que identifica pacientes con riesgo y signos de desnutrición, así como cambios en la composición corporal de los pacientes en base a un interrogatorio simple, así como un examen físico, el cual incluye el diagnóstico de la enfermedad que motiva la hospitalización, parámetros clínicos como son: cambio en el peso corporal, ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales y capacidad funcional.

NRS-2002, es una herramienta que incluye una valoración dirigida a composición corporal e ingesta que incluye, pérdida de peso, el índice de masa corporal (IMC) y la disminución de la ingesta, así como la severidad de la enfermedad, incrementos en los requerimientos energéticos además de considerar un factor adicional como es la edad. 

MUST, consiste en cinco puntos: medir peso y estatura, así como el IMC, considerar pérdida de peso involuntario y determinar el efecto de las enfermedades agudas para continuar con una sumatoria y finalmente revisar las directrices de tratamiento.

Valoración Global Objetiva: Este tipo de valoración (VGO) está indicada en pacientes cuyo diagnóstico en el cribado previo resulta con desnutridos o en riesgo de desnutrición y cuando sea necesario para hacer indicaciones nutricionales precisas con el objeto de corregir alteraciones originadas por la malnutrición. Se lleva a cabo mediante la aplicación de indicadores de manejo simple y práctico como los antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos.

¿Cuándo decimos que hay desnutrición?

La desnutrición es un estado patológico que resulta de un exceso o defecto absoluto o relativo de uno o más nutrientes esenciales, que se detecta clínicamente por pruebas bioquímicas y antropométricas. Así mismo, se puede entender como el conjunto de manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas y antropométricas causadas por la deficiente ingesta y/o aprovechamiento biológico de macro y micronutrientes, ocasionando la insatisfacción de requerimientos nutricionales.

Clasificación de desnutrición: La desnutrición se ha clasificado en tres tipos, la desnutrición calórica, proteica y mixta. La desnutrición calórica se desarrolla cuando existe una deficiencia crónica de energía y proteínas. Se caracteriza por la pérdida de las reservas corporales de masa muscular y muy especialmente grasa. Es la que solemos observar en el ayuno prolongado. Por su parte, la desnutrición proteica la presentan los individuos que tiene una alimentación escasa. En un periodo inicial no existen signos clínicos de pérdida de depósitos que hagan sospechar la desnutrición y debemos considerar otros parámetros. La desnutrición mixta o desnutrición proteico-calórica, como su nombre lo indica, combina los dos tipos de desnutrición anteriormente mencionados. Es el tipo de desnutrición que podemos ver más frecuentemente en el medio hospitalario.

 

Desnutrición hospitalaria

La etiología de la desnutrición hospitalaria es multifactorial, el primer factor causante de la desnutrición en los países desarrollados es, cualquier enfermedad, bien sea aguda o crónica que puede provocar o agravar la desnutrición previamente existente. Así mismo, la propia hospitalización contribuye al deterioro nutricional del paciente ingresado.

La principal causa por la que un paciente llega desnutrido al hospital es debido generalmente a los procesos crónicos cuya patología de base les genera un estado de anorexia o dificultades para alimentarse junto con un aumento de los requerimientos energéticos. Esto les lleva a la desnutrición progresiva convirtiéndolos, por tanto, en pacientes de alto riesgo nutricional ya desde el momento del ingreso en el hospital, con el consiguiente aumento de la incidencia de infecciones, dehiscencias, re-intervenciones y pérdida en la eficacia de procedimientos terapéuticos para los que ingresan, como cirugía, radio o quimioterapia.

Otro elemento causal de la desnutrición es la generada en el hospital, debido a un desconocimiento del problema que incluye: los frecuentes ayunos iatrogénicos, por “prescripción facultativa”, debido a la necesidad de efectuar distintas exploraciones clínico-analíticas incluidos los postoperatorios prolongados, efectos secundarios de fármacos sobre las funciones digestivas o metabólicas y la falta de valoración nutricional del paciente, al ingreso y durante el mismo, lo que tiene un impacto negativo sobre la definición de la complejidad del paciente y esto a su vez con implicaciones económicas para el hospital.

Se ha demostrado que los pacientes desnutridos, presentan mayores índices de morbilidad y mortalidad, mayores complicaciones como neumonía, sepsis y úlceras por decúbito, complicaciones pos-quirúrgicas, retardo en la cicatrización de heridas, aumento en la permanencia hospitalaria, mayor dependencia de cuidados de enfermería y a veces, tratamiento intensivo, aumento de los costos hospitalarios y reducción de la calidad de vida.

Algunos estudios demuestran que la introducción precoz de un soporte nutricional especializado a la desnutrición relacionada con la enfermedad se asocia a una reducción del 32.4% de la estancia hospitalaria del paciente.

 

Consecuencias de la desnutrición hospitalaria

Las consecuencias clínicas y económicas de la desnutrición hospitalaria son abrumadoras, clínicamente afectan al sistema inmunitario, tracto gastrointestinal, sistema endocrino metabólico y función cardiorrespiratoria aumentando el número y gravedad de las complicaciones de la propia enfermedad. Algunas de éstas son el incremento del riesgo de infecciones; el enlentecimiento del proceso de cicatrización y curación de las heridas, disminuyendo las suturas quirúrgicas, prolongando la duración de la ventilación mecánica y favoreciendo el riesgo de trombosis venosa por el reposo; aparición de úlceras por presión así como la infección nosocomial; la toxicidad del tratamiento; y los costos de cuidados médicos, todo asociado a una disminución en la respuesta al tratamiento, la calidad y la esperanza de vida.

De esta manera, es como se habla de la desnutrición como un indicador de mal pronóstico, al aumentar las complicaciones post-operatorias, la tasa de mortalidad, estancia hospitalaria incluso índice de reingreso como efecto secundario de lo mencionado anteriormente.

 

Importancia del estado nutricional en el paciente quirúrgico

Algunos estudios mencionan que la mayor parte de los pacientes que se someten a una cirugía -tratamiento quirúrgico- y se les suspendió la vía oral de alimentos por varios días, al incorporarse se hacía con un aporte bajo en calorías lo que no suplían las necesidades del paciente por lo que contribuía desfavorablemente al estado nutricional del enfermo. Es por esto, que debe considerarse que el paciente sometido a un ayuno de corto plazo, sufre una serie de cambios metabólicos caracterizados por el incremento inicial en la tasa metabólica, mientras que en los periodos de ayuno prolongados la sobrevida depende directamente de la tasa de reducción de la ingesta y de los depósitos energéticos preexistentes.

Por otro lado, no existe un método de evaluación del estado nutricional que pueda ser considerado como modelo ideal o “gold standard”. De los múltiples métodos descritos en la literatura, todos tienen ventajas y desventajas, por lo que el clínico o el equipo de salud deben utilizar el más adecuado; considerando para ello las características del individuo, sus condiciones fisiológicas, ambientales y si existe patología adyacente.

Para la evaluación de pacientes hospitalizados se ha sugerido la evaluación antropométrica y la evaluación dietética, ya que, tanto el colesterol como la albúmina, son significativamente menores en los pacientes quirúrgicos, lo que explica que la desnutrición de los pacientes se desarrolla principalmente durante el tiempo previo a la intervención debido a un descenso en la ingesta de alimentos secundaria a ayunos pre- y post- operatorios, anorexia, vómitos, disfagia o bien por la reducción de la motilidad intestinal, diarrea, mal digestión, mala absorción o por la presencia de un proceso inflamatorio maligno. A esto hay que sumar los cambios metabólicos que aparecen como respuesta a la agresión, incremento del catabolismo proteico produciendo una importante pérdida de masa magra corporal, que va a conducir a una mayor incidencia de complicaciones, sobretodo de tipo infeccioso, dehiscencia de suturas y peores resultados.

En el paciente quirúrgico es importante valorar su estado nutricional para prevenir o mitigar el riesgo de las posibles complicaciones después de la cirugía y su estancia hospitalaria.  

 

Morán, J., Beneítez B., Piedra M., Enciso F., Luengo M.  y Amado J. (2016). Beneficios del soporte nutricional especializado precoz en pacientes con criterios de desnutrición. Med. Clin. (Barc), 148(7):303-307.

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.032 

Rodríguez, Z. (2017). Particularidades en torno a la valoración nutricional del paciente quirúrgico. Revista Cubana de Cirugía, 56(2):59-70. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932017000200006&lng=es&tlng=pt

Pareja, T., Bartolomé I., Rodríguez J., Bárcena L. Torralba M., Morales M. y Hornillos M. (2017). Factores determinantes de estancia hospitalaria, mortalidad y evolución funcional tras cirugía por fractura de cadera en el anciano. Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol., 61(6):427-435. https://doi.org/10.1016/j.recot.2017.06.002

 

Karla Alejandra Ponce Vega es Maestra en Ciencias en Nutrición, nutrióloga del Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, Charo Michoacán.  Profesora de la Licenciatura en Ciencias de la Nutrición de la Universidad de Morelia Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.. 

Ana Gabriela Campos Arroyo es Profesor de asignatura de la Facultad de Químico Farmacobiología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo y docente de la Licenciatura en Ciencias de la Nutrición de la Universidad de Morelia. Candidata a Doctora en Ciencias de la Educación.

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