En la antigüedad, las personas que padecían de extraños síntomas, como escuchar voces o creer que los demás controlaban su mente, eran acusadas de brujería o posesiones demoniacas. No existía método alguno para su diagnóstico y ninguna tecnología adecuada para su tratamiento.
¿Qué pasaba en realidad con estas personas?
Hoy sabemos que existen varios padecimientos mentales, llamados trastornos psicóticos que son enfermedades mentales que ocasionan ideas y percepciones anormales, incluyendo cambios de personalidad, emociones y pensamiento.
La enfermedad psicótica más representativa es la esquizofrenia, aunque, el trastorno bipolar, que cursa con periodos de felicidad excesiva y de depresión profunda tiene una prevalencia relevante. También se conocen algunas falsas psicosis causadas por el uso de alcohol, drogas, medicamentos, infecciones, tumores o derrame cerebral, que son pasajeras y terminan después de haber controlado la causa.
La esquizofrenia a diferencia de otros trastornos, no intercala periodos de felicidad en el padecimiento y produce un deterioro mental progresivo. Este padecimiento es de importancia a nivel mundial, pues afecta al 1% de la población total. En México, hasta febrero del 2014, existían alrededor de 500 mil personas diagnosticadas con esquizofrenia.
Algunos pacientes requieren ser internados en centros psiquiátricos, pero otros desarrollan la enfermedad tan lentamente, que pueden llevar una vida normal, como los grandes pintores Picasso y Vicent Van Gogh, quienes cuentan con varias obras artísticas invaluables.
Los síntomas de la locura…
En la esquizofrenia, existe una desintegración del pensamiento y de las emociones. Los afectados, creen escuchar voces, estar vigilados constantemente, o creen que otras personas controlan su mente.
En ciertos casos, los esquizofrénicos tienen tanto temor, se sienten tan atacados de forma imaginaria, que reaccionan con conductas agresivas en la vida real. En otros casos, al contrario, se refugian en sus pensamientos y se apartan de cualquier contacto con el mundo que los rodea.
Los síntomas son tan amplios, que se tuvieron que clasificar como positivos (los que añaden cosas a la mente y que antes no existían) y los negativos (los que disminuyen las habilidades emocionales o del pensamiento). Los positivos incluyen delirios, alucinaciones, pensamientos negativos, hablar con frases sin sentido, movimientos agitados, o al contrario, no querer moverse ni interactuar con los demás. Entre los síntomas negativos están: el aplanamiento emocional (no mostrar ninguna clase de sentimiento), problemas de atención, falta de energía, pérdida de interés en la vida, produciendo un alto índice suicida entre este tipo de pacientes.
La esquizofrenia afecta por igual a hombres y mujeres, aunque en los hombres aparece entre los 15 y 25 años. En las mujeres se presenta entre los 25 y 35 años. Cuando la edad de inicio es mayor, la enfermedad tiene un progreso más lento y un mejor pronóstico a largo plazo.
Una sola enfermedad, distintas formas de reaccionar
Existen leves variaciones en la enfermedad, dando origen a varios tipos de esquizofrenia, categorizadas como: Paranoide, Catatónica, Desorganizada, Indiferenciada y Residual. La diferencia entre los tipos de esquizofrenia, está en los síntomas predominantes.
La paranoide se caracteriza por delirio de persecución, en la catatónica, el paciente realiza muecas faciales extrañas. La esquizofrenia desorganizada muestra comportamiento infantil en adultos, en la residual los síntomas dominantes son los negativos y la indiferenciada posee síntomas de varios tipos de esquizofrenia. Hay que aclarar, que en todas las variantes se presentan alucinaciones, es decir, percepciones falsas, como escuchar, ver o sentir algo que no existe.
Tratamiento
La enfermedad es muy compleja, el tratamiento debe considerar los síntomas emocionales, de interacción social y fisiológicos a nivel cerebral causados por la enfermedad o medicamentos, como desbalance de neurotransmisores (serotonina, glutamato, dopamina) y alteraciones anatómicas (reducción del grosor de la corteza cerebral) observadas por resonancia magnética y tomografía.
Dentro de la terapia farmacológica se encuentran los antipsicóticos. Estos medicamentos, ejercen modificaciones en el cerebro sin provocar somnolencia. Son recetados para diversas enfermedades mentales, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, trastornos obseso-compulsivos, ansiedad, depresión, estrés postraumático, entre otros.
Los antipsicóticos se dividen en típicos y atípicos. Los típicos, también llamados clásicos, fueron los primeros en salir al mercado. Entre éstos, el Haloperidol, es el más utilizado en la actualidad. Los atípicos o “nuevos”, son los antipsicóticos diseñados a partir de la Clozapina, a finales de los años 50.
Los antipsicóticos clásicos pueden provocar reacciones adversas significativas, como los efectos extrapiramidales, es decir, actúan en la red neuronal del sistema motor, afectando el control de los movimientos. Los pacientes pueden experimentar de forma involuntaria: temblores, movimientos de cara y cuerpo, agitación, movimientos constantes de la lengua y los maxilares. Algunos de éstos no cesan aún después de retirado el tratamiento.
Los estudios clínicos posteriores a la comercialización de nuevos antipsicóticos, han tenido una alta tasa de retirada (hasta un 80%) en tratamientos con antipsicóticos atípicos, debido a sus reacciones adversas. La Risperidona por ser el antipsicótico atípico con menos efectos adversos, es el más aceptado en terapéutica hoy en día. Actúa bloqueando a los receptores dopaminérgicos D2 y a los receptores serotoninérgicos 5-HT2, todo esto a nivel de sistema nervioso central.
Los antipsicóticos atípicos, por su mayor potencia, requieren dosis más bajas y prolongadas, lo que disminuye en gran medida el riesgo de ocasionar efectos extrapiramidales, sin embargo, se han relacionado con reacciones adversas metabólicas, como cantidades excesivas de glucosa y triglicéridos en sangre, aumento de peso y disminución del número de leucocitos, entre otros problemas.
Como primera opción del tratamiento farmacológico para la esquizofrenia, se recomienda la combinación de un antipsicótico atípico más un antipsicótico típico de alta potencia, por lo que la combinación más usual es Risperidona/Haloperidol. Estos medicamentos se encuentran actualmente en el cuadro básico de medicamentos del Seguro Social mexicano, la Risperidona cuanta con su alternativa genérica en tableta y el Haloperidol sólo tiene genérico en su versión inyectable. Los precios de ambos medicamentos en versión genérica, rondan los $200 MXN.
Algunos de los retos que aún enfrenta la terapia farmacológica contra la esquizofrenia, son en muchos casos las reacciones adversas, la ineficacia del tratamiento y su alto costo. A dosis médicas normales, los antipsicóticos no producen el efecto esperado en ciertos pacientes, algunos casos incluso se observa un incremento de los síntomas o aparición de intoxicaciones.
Estas complicaciones pudieran tener su origen en las diferencias entre pacientes, pues existe gran variabilidad individual en la presencia de receptores neuronales afectados y blancos de los medicamentos, que determinan la enfermedad y la eficacia de los medicamentos. La presencia y numero de receptores, pequeñas proteínas ancladas a la membrana o dentro de las células que permiten el intercambio de sustancias entre células y su ambiente, son críticos para determinar la intensidad y calidad de estímulos cuando interaccionan con los neurotransmisores antes mencionados. Existen receptores de varios tipos, dependiendo de las sustancias a intercambiar, cada célula tiene un número determinado para cada tipo de receptor, este número de receptores está dado por la información genética de cada individuo.
Existen pacientes que por cuestiones genéticas, poseen un número menor determinado de receptores y pueden sufrir intoxicaciones a dosis normales del medicamento, pues todos sus receptores son ocupados con las moléculas del fármaco y además quedan moléculas libres que ocasionan concentraciones toxicas en el cuerpo. Por otro lado, hay pacientes, con un mayor número de receptores para una molécula. Estos pacientes no alcanzan el efecto deseado ya que la dosis normal no es suficiente para ocupar los receptores de forma eficaz, dejando algunos receptores sin recibir la señal necesaria. Por ejemplo, el gen del receptor 5HTR2A, en la posición 1354 con un cambio de Citosina por Timina, provoca ineficacia para pasar la señal del receptor a su efector (la proteína G), influyendo negativamente en la respuesta clínica al tratamiento.
Estos inconvenientes en el tratamiento, pueden ser descubiertos, analizados y resueltos con los avances tecnológicos en salud, muchos de ellos encaminados a establecer una medicina personalizada.
Medicina Personalizada
La medicina personalizada busca diagnosticar y recomendar un tratamiento eficaz mediante el uso de estrategias moleculares, para identificar enfermedades específicas y distinguir las diferencias del desempeño de medicamentos entre individuos facilitando la selección de un medicamento y una dosis para cada paciente, según sus características genéticas. Estas características de la medicina personalizada, prometen aumentar la seguridad y eficacia farmacológica, controlar de una forma más efectiva las enfermedades y disminuir costos en salud. La farmacogenética es una de estas herramientas moleculares que permite identificar las diferencias genéticas entre individuos y las consecuencias en la respuesta a los medicamentos según su secuencia de ADN.
Para encontrar diferencias genéticas entre individuos es necesario conocer su secuencia de ADN, antes este proceso era tardado y costoso, hoy en día la tecnología se ha abaratado a tal grado que ya hay estudios en los que la secuencia del genoma completo ha resuelto casos clínicos. Actualmente, la secuenciación masiva de ADN o de nueva generación (SNG) hace posible la identificación de variantes genéticas, en poblaciones específicas, asociadas a la respuesta medicamentosa individual en decenas o centenas de pacientes en muchos genes o incluso todo el genoma.
Una de las grandes ventajas que en un futuro ofrece la SNG, es el diagnóstico médico. El análisis de muchos genes implicados en la misma enfermedad, para muchos pacientes, de forma simultánea, acortaría significativamente el tiempo y los costos necesarios para conocer la enfermedad a nivel molecular, para seleccionar la dosis del medicamento adecuado. Por ejemplo, una mutación de una base en el ADN (de citosina a timina) en el gen ABCB1 (C1236T), produce una respuesta mucho más satisfactoria a la Risperidona.
El reto para el tratamiento de la esquizofrenia en nuestro tiempo, es obtener el máximo provecho de los antipsicóticos con los que se cuenta actualmente. Un nuevo fármaco sin efectos adversos podría ser una solución a la enfermedad, pero el fármaco “ideal” no existe. La SNG como herramienta de la medicina personalizada y la farmacogenética, se abre como una interesante propuesta para explorar y definir las bases moleculares de la enfermedad, y aplicar en un futuro, mejores tratamientos a poblaciones específicas. Al definir las variantes del ADN de los pacientes mexicanos, se podría otorgar un tratamiento farmacológico óptimo de forma individual, asociando genes con respuestas adecuadas y toxicidad. Reduciendo así, los riesgos por reacciones adversas, intoxicaciones y aplazando el progreso de la enfermedad de forma efectiva.
En un futuro cercano, la medicina personalizada reducirá costos tanto al paciente como a las instituciones de salud. Un tratamiento “a la medida” para cada paciente, disminuiría las hospitalizaciones y los gastos en medicamentos, a los cuales los pacientes no responden.
El desafío para esta tecnología es expandir la investigación enfocada a las poblaciones del país, para su posterior utilización en el tratamiento de esquizofrenia y enfermedades con altos índices de fracaso o resistencia al tratamiento.
Para saber más
Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health). http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/schizophrenia-listing.shtml. [Consultado por última vez el 24 de noviembre 2014]. Estados Unidos.
Cortés, A., Baiget, M., & Carracedo, A. (2010). Estudios Farmacogenéticos del tratamiento con Antipsicóticos: Estado actual y perspectivas. Actas Esp Psiquiatr, 38(5), 301-16.
Feero, W. G., Guttmacher, A. E., & Collins, F. S. (2010). Genomic medicine—an updated primer. New England Journal of Medicine, 362(21), 2001-2011.
La QFB. Judith Araceli Olguín Pérez es estudiante de la maestría en Ciencias Médicas Odontológicas y de la Salud, UNAM. La Dra. Vanessa González Covarrubias es Investigadora Asociada del Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN).
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